Solicitud y Consentimiento Informado de LENA Start

Formulario

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Al llenar y firmar este formulario, usted está solicitando la asistencia a las sesiones de LENA Start patrocinadas por el distrito de Mesquite. LENA Start está diseñado para mejorar el desarrollo del lenguaje de su niño. Si usted es admitido en las sesiones y asiste, usted debe aceptar ciertas cosas que se describen abajo. Por favor, llene este formulario y lea ambos lados completamente antes de poner sus iniciales y firmar el otro lado. NOTA: Debe ser usted el padre, madre o tutor legal para poder llenar este formulario y solicitar entrar en el programa. Toda la información es requerida para poder solicitar la participación y participar.POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE TODA LA INFORMACIÓN     

Must contain a date in M/D/YYYY format
Género: required
¿Podras atender la junta de Orentación de LENA Start el Martes, 31 de Agosto de 6:00-7:00PM?required
Cual es la eded de la madre del niño?
¿Qué categorías describen a la madre del niño? (Marque todas las que correspondan.)required
¿Cuál es el nivel más alto de educación obtenido por la madre del niño?

Nota: Los textos son una parte clave de este programa y se enviarán a esos números con la casilla de verificación "Recibir textos del programa" marcada. Recibirás aproximadamente tres textos (principalmente recordatorios) por semana desde 855-960-0731 y se pueden aplicar tarifas de datos y mensajes. Si no está o no puede recibir textos, hable con su coordinador de inmediato. Puede cancelar su recepción de estos mensajes de texto en cualquier momento enviando un texto con la palabra STOP al 855-960-0731. Para ayuda con estos textos o con LENA Start vea a su coordinador o mande un texto con la palabra HELP al 855-960-0731. El distrito de Mesquite

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimiento
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Padre/madre o tutor legal: Por favor, escriba en letras de molde