Solicitud y Consentimiento de LENA Start

Al llenar y firmar este formulario, usted está solicitando la asistencia a las sesiones de LENA Start patrocinadas por el distrito de Mesquite. LENA Start está diseñado para mejorar el desarrollo del lenguaje de su niño.

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Nombre de su niño/arequired

Género: required

Niña

Niño

Talla de ropa de su bebé:required

Fecha de nacimiento de su bebé:required

Nombre de la madre o cuiadaorrequired

Direcciónrequired

Relación con el niño/arequired

Número de teléfono para recibir textosrequired

Correo electrónico

Nota: Los textos son una parte clave de este programa y se enviarán a esos números con la casilla de verificación "Recibir textos del programa" marcada. Recibirás aproximadamente tres textos (principalmente recordatorios) por semana desde 855-960-0731 y se pueden aplicar tarifas de datos y mensajes. Si no está o no puede recibir textos, hable con su coordinador de inmediato. Puede cancelar su recepción de estos mensajes de texto en cualquier momento enviando un texto con la palabra STOP al 855-960-0731. Para ayuda con estos textos o con LENA Start vea a su coordinador o mande un texto con la palabra HELP al 855-960-0731. El distrito de Mesquite

Estoy solicitando participar en las sesiones de LENA Start. Comprendo que esto incluye utilizar una grabadora LENA pequeña y ligera, que mi niño lleva puesta esta grabadora un día entero después de cada sesión, utilizando ropa especial. Las grabaciones se hacen para generar información. No se pueden escuchar y no se escucharán y después de que se procesen, se borrarán. Mi niño y las personas que están a su alrededor también se grabarán durante los días de grabaciónrequired

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimiento

LENA Start consiste de 10 sesiones semanales de 60 a 90 minutos de longitud. En algunos casos, es posible que las sesiones se realicen de forma remota, lo que requiere que use mi teléfono o computadora personal para llamar o conectarme a través de una herramienta identificada por el distrito de Mesquite. Si soy aceptado en el programa y comienzo a asistir, vendré a las sesiones como estén agendadas y si tengo que faltar, vendré a una sesión de recuperación. Para graduarme, comprendo que tengo que: 1. Asistir (o recuperar) todas las 4 primeras sesiones y al menos 3 sesiones de las siguientes 6 sesiones 2. Entregar al menos 6 grabaciones con la grabadora LENArequired

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimiento

La información asociada a mí o mi niño se mantendrá confidencial para cualquiera que no sea parte del distrito de Mesquite, la organización LENA Foundation y todos los profesionales afiliados, los cuales se ajustan a las leyes de confidencialidad. He leído la nota sobre los textos de la página anterior y estoy de acuerdo en que el distrito de Mesquite y LENA Foundation puedan usar información agregada para sus propósitos en cualquier forma sin que revele la identidad de mi niño o la mía o rompa ninguna regulación o ley local, estatal o federal y de acuerdo con la política de privacidad de LENA, disponible en lena.org/privacy-policy.required

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimiento

El propósito de LENA Start es para mejorar el desarrollo del lenguaje del niño enseñándome técnicas prácticas para mejorar las interacciones con mi niño. No se garantiza ninguna mejoría específica. Los instructores no son profesionales de la salud ni del desarrollo infantil. Si tengo preguntas sobre la salud o el desarrollo de mi niño, consultaré con un profesional.required

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimiento

Si se toman fotografías o vídeos durante las clases que me incluyen a mí o a mi familia, doy permiso para que el distrito de Mesquite o LENA Foundation puedan usar esas imágenes. required

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimienento

El LENA Foundation me puede proveyere la oportunidad de completar cuestionarios de idiomas en curso hasta que mi niño tenga 36 meses de edad. Acepto participar en este seguimiento.required

Ponga sus iniciales en cada afirmación para probar que las ha leído que da su consentimienento

AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADESAl firmar abajo, estoy solicitando participar en las sesiones del programa LENA Start. He leído y comprendo este formulario, se han contestado satisfactoriamente todas las preguntas sobre dicho programa y en el nombre de mi niño y el mío estoy de acuerdo con las condiciones. Mi niño y yo no renunciamos a ningún derecho legal como participantes de LENA Start.required

Padre/madre o tutor legal: Por favor, escriba en letras de molde

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